Koordinácia výhod určuje poradie, v ktorom dopravcovia platia nároky.
Koordinácia dávok sa týka toho, ktorá poisťovňa platí ako prvá, ak sa na vás vzťahuje viac ako jedna poistná skupina pre zdravotnú starostlivosť. Poisťovacie spoločnosti všeobecne používajú pri vybavovaní poistných udalostí rovnakú štruktúru a postupy. Koordinácia výhod alebo COB bráni platbe viac ako 100 percent krytých výdavkov určením poradia, v ktorom sú za vyplatenie poistných udalostí zodpovedné skupinové plány a percentuálnym podielom nárokov, za ktoré je zodpovedný každý program.
Primárne poistenie
Primárnym plánom je plán zdravotného poistenia, ktorý kryje aktívneho zamestnanca. Primárne programy platia najskôr za nároky na úhradu krytých výdavkov. Ostatné politiky, ktoré vás pokrývajú ako závislých alebo ako dôchodcov alebo prepustených zamestnancov, sú sekundárne plány. Napríklad, ak vás váš manžel / manželka kryje v rámci jej skupinového zdravotného plánu poskytovaného zamestnávateľom a ste krytí aj programom ponúkaným zamestnávateľom, je pre vás primárny plán zamestnávateľa. Koordinácia výhod môže zahŕňať aj krytie odškodnenia pracovníka a zodpovednosť za škodu spôsobenú motorovým vozidlom alebo majiteľom domu.
Medicare
Pracovný status a veľkosť skupiny - počet zamestnancov zahrnutých do skupinového plánu - určujú, kedy je Medicare primárny. Skupinový zdravotný plán zamestnávateľa je primárne pre ľudí, ktorí sú 65 alebo starší, stále pracujúci pre zamestnávateľa s 20 alebo viac zamestnancami a spôsobilých pre Medicare. Ak má zamestnávateľ menej ako zamestnancov 20, Medicare je primárna. Ak odídete do dôchodku, máte nárok na Medicare a zachujete si svoj zdravotný plán skupiny, Medicare je primárny. Ostatné pravidlá týkajúce sa COB pre Medicare platia, ak ste zdravotne postihnutí a na ktorých sa vzťahuje zdravotný plán veľkej skupiny alebo sa na vás vzťahujú výhody vyplývajúce z pokračovania v COBRA.
Závislé dieťa
Na nezaopatrené deti sa často vzťahuje skupinová politika oboch rodičov. Pravidlá narodenín a pohlavia sa vzťahujú na deti rodičov, ktorí sa nerozvedú alebo neodlúčia. Podľa pravidla o narodeninách je primárnym plánom dieťaťa politika rodiča, ktorého narodeniny sa narodia najskôr v roku. Rodové pravidlo robí z otcovej politiky primárny plán dieťaťa. Ak sú rodičia rozvedení alebo rozvedení, je primárnym plánom dieťaťa plán rodičov s opatrovníckou službou. Nasleduje plán manžela / manželky rodiča, ktorý je vo väzbe, za ktorým nasleduje plán rodiča, ktorý nie je vo väzbe. Pravidlo narodenín sa vzťahuje aj na deti v spoločnej väzbe. Súd môže odmietnuť štandardné pravidlá COB a zmeniť poradie krytia podľa priority.
Platba nárokov
Podľa požiadaviek COB platí primárny plán časť krytých výdavkov vyžadovaných podľa politiky dopravcu. Napríklad, primárny program môže zaplatiť 80 percento povolených výdavkov, mínus odpočítateľné položky alebo spoluúčasti. Dopravcovia zdravotného poistenia používajú rôzne metódy na koordináciu časti výdavkov zaplatených podľa primárneho a sekundárneho plánu. Výpočet štandardného povoleného percenta 100 jednoducho vyžaduje, aby kombinované platby oboch programov nepresiahli percentuálny podiel povolených poplatkov 100. Ostatné metódy COB poskytujú podrobnejší návod na výpočet sekundárnej platby po vykonaní platby prostredníctvom primárneho plánu. Metóda, ktorú používa poisťovací dopravca, sa nachádza v popise súhrnného plánu plánu, ktorý sa poskytuje účastníkom a zvyčajne sa uverejňuje na webovej stránke dopravcu.
Metódy COB
Modelová metóda COB vyžaduje od dopravcov, aby sa pri rozhodovaní o COB uplatňovali nároky podľa nároku, pričom si vyberú medzi primárnou a sekundárnou zodpovednosťou a dosiahnu nákladovo najvýhodnejšiu platbu. Sekundárne programy, ktoré používajú neduplikovaný COB, odpočítajú sumu zaplatenú primárnym plánom a vyplatia zostatok. V rámci metódy sekundárneho limitu COB sekundárny plán odpočíta primárnu platbu od celkovej faktúry a vyplatí časť zostávajúcej sumy, ako sa vyžaduje v jej politike, napríklad percentuálny podiel 80 mínus odpočítateľné položky a spoluplaty. Metóda udržiavania požitkov umožňuje sekundárnemu plánu znížiť jeho platbu na sumu, ak by zaplatila ako primárny alebo na sumu, ktorú by zaplatila, mínus suma zaplatená v rámci primárneho programu.
